O que são planos de saúde com coparticipação?

Nessa modalidade, o consumidor paga por cada consulta, exame, internação ou outros procedimentos que utilizar. A mensalidade costuma ser mais baixa, mas é preciso avaliar se vale a pena para o seu caso

Você já ouviu falar dos planos de saúde com coparticipação ou com franquia, como também são chamados? Essa é a modalidade em que o usuário paga, além do valor mensal do plano, uma taxa a cada vez que passar por uma consulta ou fizer um exame, por exemplo.

Assim como no plano de saúde tradicional, a coparticipação oferece as mesmas coberturas. Só que enquanto no primeiro não é preciso pagar individualmente os procedimentos utilizados, no segundo, o consumidor paga uma parte da despesa da operadora pelo atendimento prestado.

Essa taxa varia de uma operadora para outra, e pode ser cobrada por meio de um valor fixo ou um percentual, o que é determinado pelo próprio plano, conforme previsto em contrato. Por exemplo, uma consulta pode custar R$ 20 ou 20% do valor previsto na tabela da prestadora. 

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora só está proibida de cobrar o valor integral do procedimento, pois assim estaria dificultando o acesso do consumidor ao plano de saúde. 

Ainda, segundo as normas da ANS, a coparticipação não pode implicar no desvirtuamento da livre escolha do consumidor, por exemplo: operadoras que colocam z modalidade somente para prestadores credenciados aos planos e não colocam para prestadores integrantes da rede própria. 

Os contratos com coparticipação são comumente oferecidos nos planos coletivos empresariais (oferecidos pelo empregador), embora também exista entre os individuais/ familiares e coletivos por adesão, que são aqueles fornecidos por associação ou sindicato. No caso dos coletivos, seja com coparticipação ou não, os reajustes de mensalidade não são regulados pela ANS. Entretanto, no caso da coparticipação em internação, os valores devem ser prefixados e não poderão sofrer indexação por procedimentos ou patologias. 

Para o barato não sair caro 

Como o consumidor paga uma tarifa pelo procedimento avulso, a mensalidade de planos com coparticipação tende a ser mais barata do que planos similares do mercado. Mas a dica para quem pretende contratar essa modalidade é estudar se ela realmente vale a pena, levando em consideração algumas necessidades do usuário, como a frequência de consultas e exames no mesmo mês. 

Atenção ao contrato

O consumidor que optar pela contratação desse tipo de plano deve observar atentamente o que dispõe o contrato do serviço, principalmente em relação ao repasse dos valores e os reajustes. 

A operadora, por sua vez, deve informar no documento de forma clara e adequada a tabela utilizada como base para o cálculo do valor das consultas, exames etc. Se ela for alterada por alguma razão, o usuário deve ser previamente informado.  

Além disso, a empresa deve disponibilizar um canal que possibilite o acompanhamento do uso do plano por meio de um extrato, com a data da realização do procedimento, a descrição do serviço e o prestador responsável. 

Caso a operadora não esclareça alguma das condições do serviço e o consumidor acabe prejudicado por isso, a orientação é reclamar à ANS, ao Procon da cidade e, em último caso, acionar a Justiça. 

Fonte: Idec