Começou a vigorar ontem (15) as novas regras de atendimento prestado
por operadoras de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e
serviços de cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa 395,
foram anunciadas em janeiro deste ano. A multa em casos de descumprimento das normas varia de R$ 30 mil a R$ 250 mil.
Uma
das principais mudanças é a implantação, por parte das operadoras, de
uma unidade de atendimento presencial, em horário comercial, durante
todos os dias úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos.
Ficam isentas as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente
odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.
As empresas de
grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico 24 horas
nos sete dias da semana. As de médio e pequeno porte, as exclusivamente
odontológicas e as filantrópicas deverão ter canal telefônico para
atendimento em horário comercial durante dias úteis.
Além disso,
as operadoras, quando demandadas, deverão prestar imediatamente
informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial
solicitado pelo beneficiário, esclarecendo se há cobertura prevista no
rol da ANS ou no contrato.
A resolução exige ainda que, sempre
que houver solicitação de procedimento ou serviço, independentemente do
canal pelo qual seja feita, deverá ser fornecido número de protocolo no
início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de
demanda que envolva cobertura assistencial. Nos casos em que não for
possível fornecer resposta imediata à solicitação, as operadoras terão
prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Se a resposta apresentada negar a realização de
procedimentos ou serviços, devem ser informados detalhadamente o motivo e
o dispositivo legal que o justifique.
Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de
atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta das
operadoras é de até dez dias úteis. Para procedimentos de urgência e
emergência, a resposta deve ser imediata.
O consumidor também
poderá pedir o envio das informações por escrito em até 24 horas e
requerer a reanálise da solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da
empresa. “Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise,
será configurada infração por não observância às regras sobre
atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura
assistencial”, informou a ANS.
Arquivamento
O
texto prevê ainda que as operadoras arquivem, por 90 dias, e
disponibilizem, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento
ao beneficiário. O beneficiário poderá requerer que as informações
prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no
prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos
registros de seus atendimentos em até 72 horas a contar da realização do
pedido.
“Em caso de descumprimento das regras previstas na
resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso
a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora
também estará sujeita a multa de R$ 80 mil. O valor da multa para
negativa de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250 mil”,
informou a ANS.
Operadoras
A Federação
Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade representante de
empresas de planos de saúde, informou, logo após o anúncio das novas
regras, que suas associadas defendem o cumprimento integral da nova
regulamentação e que ainda irá avaliar os impactos que elas trarão.
Em nota publicada em janeiro deste ano, a
FenaSaúde afirmou que “o setor de saúde suplementar vem ampliando seus
esforços para aumentar a qualidade na prestação de serviços”.
Fonte: Agência Brasil
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