Sabia que planos de saúde não podem recusar cobrir exames odontológicos?

Infelizmente é uma realidade que o serviço público de saúde do Brasil não atende toda a população que necessita dele, e, em resposta, os brasileiros já não confiam nas melhorias que o Governo promete para a saúde pública. O resultado disso? Quem tem condições acaba contratando um plano de saúde particular. E já que está pagando por esse serviço, é essencial saber de todos os seus direitos dentro dele. Você sabia, por exemplo, que além da assistência médica, seu convênio deve cobrir exames odontológicos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando um cirurgião dentista solicitar? 

Os planos de saúde alegam que o procedimento é negado porque o pedido de exame deveria ser assinado e carimbado com registro de um médico, e não de um dentista. Porém, a ANS esclarece que as operadoras dos planos não podem negar autorização sob essa alegação, e assegura ao profissional de odontologia o poder de solicitar qualquer exame relacionado ao procedimento que irá realizar. A cobertura, no entanto, deverá estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência e de acordo com o estipulado no contrato do consumidor.

Os direitos estão assegurados pela Súmula Normativa nº11, publicada pela ANS em agosto de 2007, que deixam claras as normas a respeito do tema: 

1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; 

2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; 

3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. 

4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. 

Clique aqui para ler a Súmula na íntegra! 

Multa e proibição aos planos mais reclamados

De acordo com a ANS, os planos de saúde que se negarem a cobrir um exame solicitado por um cirurgião dentista podem receber uma multa que varia de 80 a 100 mil reais.

Além da multa, a Agência possui um programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que exige que as operadoras invistam no relacionamento com seus clientes. O programa analisa queixas registradas na ANS por consumidores de planos de saúde, e pode resultar na suspensão da comercialização daqueles com o maior número de reclamações. Ou seja, as operadoras mais reclamadas que sofreram suspensão ficam proibidas de inserir novos beneficiários até que solucione os problemas assistenciais.

Fonte: Reclame Aqui